Guide de la mutuelle santé |  Guide pratique du remboursement santé |  Bien choisir sa complémentaire santé

Fonctionnement et rôle d'une complémentaire santé

• La Complémentaire Santé

Le tiers payant est un mécanisme de prise en charge directe par la mutuelle de tout ou partie des dépenses de santé. Cette prise en charge s'applique notamment aux achats de médicaments prescrits par le médecin.

Ainsi, la présentation de la carte d'adhérent à la mutuelle et de la carte de sécurité sociale au pharmacien permet de ne rien payer. Le pharmacien se fait directement rembourser par la mutuelle santé et la sécurité sociale.

Ce tiers-payant peut concerner d'autres prestations, et en particulier les frais d'hospitalisation après accord de prise en charge délivré par la mutuelle santé

• La formule de garantie

Les garanties proposées par la mutuelle santé, peuvent aller du ticket modérateur à une 300% et même parfois jusqu'à 400%. Comment choisir la bonne garantie.

Il faut se poser les bonnes questions et connaître des besoins que vous avez ou que vous aurez.

• Quelques questions :
• Hospitalisation prévue ?
• Lunettes à faire ?
• Dentaire à faire ?
• Enfant à venir ?

Parlez en avec votre conseiller, il saura vous guider dans le choix de votre meilleure garantie, et la meilleure complémentaire santé. Conseil gratuit au

• Qui choisir ?
  • Le courtier : Il est un intermédiaire qui place auprès des compagnies d'assurance de son choix les contrats d'assurance de ses clients en vue d'une couverture de leurs risques. Il conclue les contrats, aide à la gestion et à leur exécution.
  • L'agent génaral : Il effectue des opérations de représentation pour le compte d'une ou plusieurs sociétés d'assurance avec qui il est lié en vertu d'un traité de nomination.
  • Les compagnies :

Quelques exemples :

• Visite chez le pédiatre
  • La sécurité sociale rembourse (secteur 2 - honoraires libres) 16,10 € (19,60 € pour les enfants de moins de 2 ans)
  • La mutuelle santé de base rembourse 6,90 € (8,40 € pour les enfants de moins de 2 ans)
  • Soit sur une visite de 80 € :
    • Avec une garantie de 100 % - le remboursement total sera de 23 €, reste 57 € (dépassement d'honoraires)
    • Avec une garantie de 125 % -le remboursement total sera de 28,75 €, reste 51,25 € (dépassement d'honoraires)
    • Avec une garantie de 150 % - le remboursement total sera de 34,50 €, reste 45,50 € (dépassement d'honoraires)
    • Avec une garantie de 175 % - le remboursement total sera de 40,25 €, reste 39,75 € (dépassement d'honoraires)
    • Avec une garantie de 200 % - le remboursement total sera de 69 €, reste 11 € (dépassement d'honoraires)
• Visite chez l'orthodontiste :
  • La sécurité sociale rembourse sur une base de 193,50 € par semestre
    • Avec une garantie de 125 % -le remboursement total sera de 241,87 €
    • Avec une garantie de 150 % - le remboursement total sera de 290,25 €
    • Avec une garantie de 175 % - le remboursement total sera de 338,62 €
    • Avec une garantie de 200 % - le remboursement total sera de 387 €
• Visite chez le dentiste pour une prothèse dentaire
  • Le remboursement de base de la sécurité sociale : 2,15 €
  • Les actes sont notés comme suit :
    • SPR 30 è 30 X 2,15 € è 64,50 € tarif de convention
    • SPR 50 è 50 X 2,15 € è 107,50 € tarif de convention
    • Pour une SPR 50 :
      • Avec une garantie de 125 % -le remboursement total sera de 134,37 €
      • Avec une garantie de 150 % - le remboursement total sera de 161,25 €
      • Avec une garantie de 175 % - le remboursement total sera de 188,12 €
      • Avec une garantie de 200 % - le remboursement total sera de 322,50 €

ATTENTION EN REGLE GENERALE LES COMPLEMENTAIRES ONT UN PLAFOND DE REMBOURSEMENT

En fonction de votre régime social vous ne pouvez avoir le même contrat, en effet si les indépendants paient plus cher que les salariés ( remboursement inférieur au niveau de leurs caisse) en revanche ils peuvent déduire le montant de leurs cotisations( Loi Madelin)

• SALARIE ou INDEPENDANT : Vous pouvez tester notre comparateur de tarifs afin de choisir la garantie la plus adaptée à vos besoins.

Si vous avez des problèmes médicaux différents de votre conjoint ou de vos enfants :

Prenons l'exemple de Monsieur MARTIN de Seine et Marne; il doit se faire poser une couronne dentaire au prix de 4000 F, par contre Madame MARTIN et ses enfants n'ont besoin que d'une couverture de base; une garantie à 100% leur permettra de couvrir les risques importants et de rembourser malgré tout le reste au niveau du tarif de convention de la sécurité sociale.

• exemple d'une prestation à 100%:
  • Le Généraliste sera couvert jusqu'à 115 F* le Spécialiste jusqu'à 150F* ( * sécu + mutuelle),
  • Hospitalisation à 100% -Chambre Particulière et Forfait Journalier aux Frais Réels
  • Analyses – Radiologie – Laboratoire - Auxiliaires Médicaux-Pharmacie
  • Mr MARTIN, prendra une garantie à 200% qui lui donnera 3500 F par CAPISANTE et 493.50F par la sécurité sociale.
  • Vous pouvez vous entraîner sur le tableau des garanties, afin de choisir l'option dont vous avez besoin.

• Très important: il faut toujours que les enfants soient assurés par un des deux parents !
• Notre équipe peut vous faire des simulations parmi différentes garanties non accessibles actuellement sur ce site
• Appelez maintenant au :