Guide de la mutuelle santé |  Bien choisir sa complémentaire santé |  Fonctionnement et rôle d'une complémentaire santé

GUIDE PRATIQUE DU REMBOURSEMENT SANTE

Fonctionnement et rôle de la sécurité sociale

• Accéder directement à :
  • La CMU de base
  • La carte vitale
  • Les différents status
  • Déficit de la sécurité sociale
  • Médicaments non remboursés par la sécurité sociale
  • Le 1€ forfaitaire
  • Le médecin traitant
  • Le dossier médical
  • Le Parcours de soin
  • Les remboursements de la sécurité sociale
    • L'hopitalisation
    • Les consultations
    • Le Dentaire
    • L'Optique

• LA CMU DE BASE

La CMU existe maintenant depuis le 1 er janvier 2000, la loi sur la Couverture Maladie Universelle (CMU).

Pour en bénéficier :

• Il faut résider de façon stable et régulière en France.
• Ne pas être déjà couvert à quelque titre que ce soit par un régime obligatoire d'assurance maladie.
• Elle assure aux personnes aux revenus faibles de bénéficier d'une protection sociale.
• Le calcul des ressources prises en compte est celui de l'année précédant la demande.
• Pour faire une demande de CMU de base il faut remplir le formulaire Couverture Maladie Universelle – Protection de base numéro S 3710.
• La caisse d'assurance maladie délivre dès le dépôt de la demande une attestation provisoire, puis définitive après vérification des éléments fournis par le demandeur.

Les prestations couvertes par la CMU sont les soins, les médicaments, les assurances maladie et maternité du régime général de la sécurité sociale.

Pour en savoir plus adressez vous directement à votre centre de caisse d'assurance maladie dont vous dépendez, ou au CCAS, aux services sanitaires et sociaux de votre département, à une association agréée ou à un établissement de santé.

• LA CARTE VITALE

La carte vitale est attribuée à toute personne de 16 ans et plus, et n'est pas plus grande qu'une carte bancaire. Elle doit être utilisée lors de vos visites chez vos médecins, ou aux laboratoires d'analyses, ou chez les radiologues ….

La carte vitale contient certains renseignements visibles par les praticiens comme votre numéro de sécurité sociale, votre nom et votre prénom.

D'autres ne le sont que par votre centre de sécurité sociale comme votre régime d'assurance maladie, le centre de rattachement, exonération ou modulation du ticket modérateur, droit à la CMUC (Couverture Maladie Universelle Complémentaire)

•  La nouvelle carte vitale sera distribuée à partir de 2007, elle sera la clé d'accès à votre dossier médical personnel et sera dotée d'une photo d'identité afin d'éviter les fraudes.

•  Les remboursements seront simplifiés et plus rapide (5 jours), tout sera informatisé entre les praticiens et le centre de sécurité sociale.

•  La carte vitale n'a pas de durée de vie spécifique, il suffit de la mettre à jour de temps en temps en cas de changement de situation.

•  La mise à jour se fait dans votre centre de sécurité sociale ou parfois dans certaines pharmacie. En cas de changement d'état civil, n'oubliez pas de faire une mise à jour, après en avoir informé votre centre.

•  En cas de perte, prévenez immédiatement votre caisse d'assurance maladie afin de commander une nouvelle carte vitale. Elle vous sera adressée dans un délai de 3 semaines environ.

• LES DIFFERENTS STATUTS

•  Vous êtes salarié, vous dépendez de la SECURITE SOCIALE

•  Vous êtes indépendant, vous dépendez de la RAM ou la FMP CAMPI

•  Vous êtes dans le secteur agricole, vous dépendez de la MSA

•  Vous êtes fonctionnaire, vous dépendez de la MGEN

•  Vous êtes sans emploi : Les modalités de votre couverture maladie varient selon que vous percevez ou non une allocation ASSEDIC.

•  Ouverture des droits à la sécurité sociale :

•  Le maintien des droits en cas de changement de statut : Le durée du maintien des droits est variable selon la nature des prestations. Elle est de :

•  4 ans pour les prestations en nature (remboursement des soins) des assurances maladie et maternité ;

•  1 an pour les prestations en espèces (indemnités journalières) des assurances maladie et maternité et pour les prestations des assurances invalidité et décès.

 

• LE DEFICIT DE LA SECURITE SOCIALE
  • Déficit en 2003 : 7,9 Milliards d'Euros malgré les excédents connus entre 1999 et 2002 et les prévisions optimistes pour l'année 2003 sécurité sociale à augmenté le « trou de la sécu ».
  • Déficit en 2005 : 11 Milliards d'Euros. Le déficit s'est stabilisé en 2005 pour la première fois depuis 1997, grâce au respect des objectifs d'évolution des dépenses votés par le parlement.
  • Pour 2006 : La sécurité sociale afin de continuer ses économies va augmenter le nombre des contrôles pour les arrêts maladie, les médecins et pharmaciens devraient ainsi poursuivre la promotion des médicaments génériques pour atteindre, fin 2006, un "taux de pénétration" de 70% de ces molécules dans le répertoire des produits pharmaceutiques.

• LES MEDICAMENTS NON REMBOURSES

  La liste des 152 médicaments dé remboursés depuis le 1 er mars 2006 sont disponibles sur le site : http://www.has-sante.fr

• LE 1 € FORFAITAIRE

La participation forfaitaire de 1 € concerne toutes les personnes exceptées les jeunes de moins de 18 ans, les femmes enceintes, les bénéficiaires de la CMU ou de l'Aide Médicale de l'Etat.

Elle sert à préserver le système de santé français, elle est limité à 50 € par an.

Elle est déduite de vos remboursements de la sécurité sociale.

Elle ne s'applique pas aux consultations, actes ou soins réalisés par les chirurgiens dentistes, les sages-femmes, les auxiliaires médicaux (infirmières, masseurs kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes) ni en cas d'hospitalisation complète.

• LE MEDECIN TRAITANT

Depuis le 1 er juillet 2005, toute personne de plus de 16 ans doit faire une déclaration auprès de son centre de sécurité sociale du nom et adresse de son médecin traitant.

Il faut noter que de voir un spécialiste sans avoir de médecin traitant, le remboursement sera moins important.

Le médecin traitant est très important, car c'est lui qui sera l'interlocuteur privilégié du patient, il fera la coordination de vos soins, et tiendra à jour votre dossier médical.

• LE DOSSIER MEDICAL

Il contiendra des informations personnelles sur la santé du patient (allergies, résultats d'examens, traitement en cours …), il sera ainsi informatisé, dans le strict respect du secret médical, et suivra le patient toute sa vie.

Il ne pourra être consulté que par votre médecin traitant ou un autre médecin (spécialiste ou remplaçant).

• LE PARCOURS DE SOINS

Les règles du taux de remboursements sont différentes suivants que le patient respecte le parcours de soins ou pas.

Pour cela il faut avoir son médecin traitant déclaré, et passer par lui pour aller voir un spécialiste (sauf le chirurgien dentiste, le gynécologue, l'ophtalmologiste, le pédiatre ..)

ATTENTION IL FAUT SAVOIR , que si un de ces spécialiste est consulté sans avoir déclaré son médecin traitant, cela sera considéré comme hors parcours.

• LES REMBOURSEMENTS DE LA SECURITE SOCIALE

Le calcul du remboursement par le régime obligatoire est déterminé par la nature des frais ou de l'acte médical.

Le tarif de convention sera ainsi déterminé par la sécurité sociale.

Il reste en général à la charge de l'assuré, le ticket modérateur et/ou le dépassement d'honoraire.

• L'HOSPITALISATION
  
  • FORFAIT HOSPITALIER

  Il est à la charge du patient et s'élève depuis le 1 er janvier 2006 à :

  15 € par jour à l'hôpital ou en clinique

  11 € par jour en d'hospitalisation dans un service psychiatrique

  • FRAIS NON PRIS EN CHARGE

  La chambre particulière, considérée comme un supplément de confort

  Les dépassements d'honoraires demandés par certains médecins.

  Certaines complémentaires santé les prennent en charge.

  • FRAIS D'HOSPITALISATION PRIS EN CHARGE

  L'assurance maladie prend en charge 80% des frais d'hospitalisation pour des hôpitaux publics ou des cliniques privées conventionnées.

  L'assurance maladie rembourse un partie des frais de séjour et honoraires médicaux pour les cliniques privées non conventionnées.

• CONSULTATION CHEZ LES MEDECINS
  
  • MEDECIN TRAITANT
    • GENERALISTE secteur 1 (20€ la consultation) :
      • remboursement de la sécurité sociale : 13 € (-1€ contribution forfaitaire)
      • remboursement de la mutuelle : 6 €
    • GENERALISTE secteur 2 (consultation en honoraires libres) :
      • remboursement de la sécurité sociale : 13 € (-1€ contribution forfaitaire)
      • remboursement de la mutuelle : 6 € + dépassement d'honoraires selon votre garantie
    • SPECIALISTE secteur 1 (25 € la consultation) :
      • remboursement de la sécurité sociale : 16,50 € (-1€ contribution forfaitaire)
      • remboursement de la mutuelle : 7,50 €
    • SPECIALISTE secteur 2 (consultation en honoraires libres) :
      • remboursement de la sécurité sociale : 15,10 € (-1€ contribution forfaitaire)
      • remboursement de la mutuelle : 6,90 € + dépassement d'honoraires selon votre garantie
  • MEDECIN HORS PARCOURS
    • GENERALISTE secteur 1 (20€ la consultation) :
      • remboursement de la sécurité sociale : 11 ou 12 € (-1€ contribution forfaitaire)
      • remboursement de la mutuelle : 6 € maximum
    • GENERALISTE secteur 2 (consultation en honoraires libres) :
      • remboursement de la sécurité sociale : 11 ou 12 € (-1€ contribution forfaitaire)
      • remboursement de la mutuelle : 6 € maximum
    • SPECIALISTE secteur 1 (27 € et 32 € la consultation) :
      • remboursement de la sécurité sociale : 14 ou 15,25 € (-1€ contribution forfaitaire)
      • remboursement de la mutuelle : 7,50 € maximum
    • SPECIALISTE secteur 2 (consultation en honoraires libres) :
      • remboursement de la sécurité sociale : 12,80 ou 13,95 € (-1€ contribution forfaitaire)
      • remboursement de la mutuelle : 6,90 € maximum
  
  

• LE DENTAIRE
  • LES SOINS : Les honoraires des praticiens sont en général remboursés par la sécurité sociale à hauteur de 70% du tarif de convention.
  • LES PROTHESES DENTAIRES : Selon la formule du dentiste :
    • SPR 30 : le tarif de convention est de 64,50 €
    • SPR 50 : le tarif de convention est de 107,50 €
  • LES IMPLANTS : Non conventionnés – certaines complémentaire santé les prennent en charge.
  • L'ORTHODONTIE : Tarif de convention de la sécurité sociale est de 193,50 € par semestre

• L'OPTIQUE
  • LES SOINS : Les honoraires des praticiens sont en général remboursés par la sécurité sociale à hauteur de 65% du tarif de convention
  • TAUX DE REMBOURSEMENT DES VERRES : Les verres de lunettes sont remboursés à 65 % sur la base de tarifs variables selon le degré de correction et selon que le patient a moins de 18 ans ou plus de 18 ans. Au vu de votre prescription médicale, votre opticien pourra vous indiquer les tarifs de vos verres, ainsi que le montant du remboursement.
  • TAUX DE REMBOURSEMENT DE LA MONTURE : La monture de lunettes est remboursée à 65 % sur la base d'un tarif forfaitaire fixé à :
    • 30,49 € pour le patient ayant moins de 18 ans
    • 2,84 € pour le patient ayant plus de 18 ans.
  • TAUX DE REMBOURSEMENT DES LENTILLES : Les lentilles de contact sont remboursées à 65 % sur la base d'un forfait annuel par œil appareillé, fixé à 39,48 €, et ce quel que soit le type de la lentille (réutilisable ou non) et sa durée d'utilisation (journalière, hebdomadaire, ...).